¿Qué son las enfermedades? Una posición que parece darse por sentada en la práctica e investigación biomédicas es el denominado realismo médico. Brevemente, los realistas sostienen que un médico, para emitir un juicio clínico, selecciona un conjunto de síntomas en su paciente que cree que pertenecen a un tipo de enfermedad, y esta selección responde a la forma en que el mundo natural ya está organizado de hecho. Por ello, los realistas suelen considerar que las enfermedades son clases naturales y, por tanto, el trabajo médico consiste en descubrirlas.
Una primera versión del realismo, el realismo concreto, identifica las enfermedades con entidades concretas separables de los pacientes. Para el realista concreto, las enfermedades se identifican con sus causas. Por ejemplo, la enfermedad llamada poliomielitis se identifica con su causa, el poliovirus (o, por mencionar un ejemplo más reciente, la enfermedad llamada Covid-19 con el virus SARS-CoV-2). Si bien es cierto que la teoría germinal de las enfermedades infecciosas supuso un avance significativo, quizá decisivo, en las ciencias biomédicas, hoy en día no es muy plausible seguir identificando las enfermedades con sus causas, ya que a veces no las conocemos y, sin embargo, identificamos las enfermedades; además, sabemos que muchas enfermedades no son el resultado de una única causa, sino de un complejo árbol causal. Así, otros realismos ven las enfermedades como partes identificables de los conjuntos de signos y síntomas de los pacientes, estados físicos subyacentes de su cuerpo o como procesos corporales situados en el tiempo. La mayoría de los argumentos a favor del realismo médico, reflejo del realismo científico en general, son versiones sofisticadas del llamado argumento de los no milagros. En pocas palabras, éste afirma que la mejor explicación del éxito de la medicina es que en general hemos identificado correctamente partes del mundo, enfermedades, cuyas características están fijadas por la naturaleza y son las mismas en todos los casos. Los antirrealistas, según el realista, son totalmente incapaces de explicar el éxito de la medicina desde su posición. Además, ciertas enfermedades persisten en el tiempo y siguen siendo reconocidas, a pesar de los cambios culturales, como la epilepsia y las paperas, de las que sólo el realismo médico podría dar cuenta. Por otra parte, los antirrealistas son incapaces de dar cuenta de cómo personas que no estaban en contacto con pacientes y que no eran médicos (piénsese en Louis Pasteur o en el desarrollo de la vacuna antirrábica) lograron avances decisivos en medicina, ya que desconocían las convenciones de la práctica clínica y de la investigación biomédica.
Algunos argumentos han tratado de matizar o socavar las esperanzas de los realistas médicos. Una versión del argumento de la metainducción pesimista, importada del debate sobre el realismo científico, señala que el éxito de la medicina no constituye una buena razón para creer que sus teorías sean correctas o que las entidades que postulan sean reales. Ejemplos paradigmáticos en este sentido suelen ser la fiebre, que durante mucho tiempo se consideró una enfermedad y no un síntoma. Además, y más allá de una posible metainducción pesimista contra el realismo, otras enfermedades hoy reconocidas son muy difíciles de considerar como clases naturales, porque difieren de un estado sano sólo cuantitativamente. Por ejemplo, no está claro cómo la presunta clase natural normotensión puede pasar fácilmente a una clase natural diferente como la hipertensión (lo mismo ocurre con la anemia). Algunas enfermedades también podrían considerarse a lo sumo como entidades extrañas, ya que más allá de las enfermedades infecciosas de las que parece dar cuenta el realismo concreto, muchas enfermedades no son físicamente contiguas ni parecen tener una existencia independiente. Por último, es difícil aceptar que muchas de las enfermedades que postulan las teorías biomédicas sean entidades reales o clases naturales, ya que no se comportan ni muestran la misma regularidad que otras clases naturales, pues los médicos suelen ser incapaces de predecir cómo responderá un paciente concreto a un tratamiento o intervención clínica. Por estas razones, muchos creen que no existe una forma objetiva o correcta de seleccionar un conjunto de síntomas que pertenezcan a un tipo de enfermedad, ya que niegan que existan realmente tipos de enfermedades o que los ejemplos concretos de una enfermedad formen una clase natural.
Quizá una manera de matizar estos problemas sea afirmar que, sin abandonar el realismo sobre las enfermedades, nuestro concepto de enfermedad es normativo. ¿Qué nos lleva a considerar que un conjunto de síntomas no es saludable? No parece que sean los propios síntomas los que nos lo digan, y resulta al menos difícil ignorar la perspectiva tanto de los pacientes como de la sociedad en favor de la perspectiva de la comunidad médica exclusivamente. El enfoque personal y el enfoque social, así como los diversos valores subjetivos y culturales, son especialmente importantes a la hora de configurar las distintas enfermedades. Son los profesionales de la salud quienes deben determinar la distinción entre salud y enfermedad tanto en general como en particular. En este sentido, su labor es delicada. Incluso si las diversas enfermedades tuvieran una base biológica, determinar qué síntomas deben tratarse como insanos y qué pacientes deben tratarse no sería algo que pudiera determinarse basándose únicamente en la normalidad biológica. Sin embargo, eso no socava las aspiraciones realistas: nuestras mejores teorías siguen insinuando lo que es apropiado para la prevención y el tratamiento de las enfermedades.
